El futuro de la medicina y sus retos éticos vitales

Dr. Ernesto Kahan

Dr. Ernesto Kahan
Premio Dr. Albert Schweitzer de la Paz 1991.
Académico de Honor de la Real Academia Europea de Doctores (RAED).

Este ensayo, perteneciente al campo de la futurología médica, está concebido como una proyección histórica de la evolución de la medicina y de la existencia de nuevos descubrimientos e inventos1.

Los cambios estructurales y que podrían llamarse revolucionarios han ido ocurriendo en períodos cada vez más cercanos. Lo que en la costumbre de la enseñanza de la medicina significaba que un profesor de una generación enseñase técnicas y procedimientos a un estudiante 30 o 40 años más joven, para que las aplicara de 5 a 8 años más tarde, se ha hecho inadmisible en la actualidad.

Charles Sidney Burwell, siendo decano de la Facultad de Medicina de Harvard desde 1935 hasta 1949, dijo a los estudiantes de medicina su famosa frase: «La mitad de lo que vamos a enseñarles está mal y la otra mitad correcta. Nuestro problema es que no sabemos qué mitad es cuál»2.

Richard Buckminster Fuller, el inventor de una teoría básica para la ciencia, denominada Curva de duplicación del conocimiento, sostiene que «el conocimiento de la humanidad se duplica a velocidad exponencial. Antes de 1900 eran necesarios 100 años para duplicar nuestro conocimiento, 25 años en el siglo pasado, y tan solo 13 meses en 2016. Algunas predicciones calculan que, de aquí a 2030, el conocimiento colectivo se duplicará… cada 12 horas»3.

Andy Freire comenta en 2015, en un artículo del diario La Nación4, que «no sería descabellado pensar que mucho de lo que un universitario estudie durante una mañana se convierta en obsoleto al anochecer del mismo día».

En ese contexto, es muy difícil definir, en el presente estado de la medicina, cómo será el futuro, ya que tal vez sea algo que estamos diseñando día a día y hora a hora. Constantemente, todos los conocimientos cambian y sin una permanente actualización de estos, el arsenal técnico y científico se vuelve obsoleto. Ese es un asunto que plantearé más adelante, bajo el epígrafe «El decálogo del buen médico».

Rilind Elezaj escribió en el año 2018 que «en los últimos cinco años ha habido muchos avances en la recopilación de datos, los tratamientos, la investigación y los dispositivos médicos, que han tenido un gran impacto en el mundo de la medicina. Hoy, gracias a la tecnología, existe un tratamiento mejor y más accesible para una amplia variedad de enfermedades, una atención mejor y más eficiente para los enfermos y una mejor atención médica y control de enfermedades»5.

Vale recordar que desde la época místico-religiosa de la medicina, nacida hace miles de años, se usaba el empirismo en la descripción de las enfermedades y en sus tratamientos naturales, incluidas sencillas operaciones quirúrgicas tales como extracción de dientes, drenaje de abscesos, flebotomías, y curas de heridas. Mas, por otro lado, buscaban las explicaciones en la mitología y la religión. También con Hipócrates y Maimónides (Iben Ben Maimón) se establecieron normas y regulaciones éticas. Obviamente, no debo ampliar los muchísimos capítulos de la historia de la medicina, que se encuentran completamente accesibles y que no son el tema de este capítulo. Solamente mencionaré algunos hitos claves para estimar la mencionada Curva de duplicación del conocimiento hasta el tiempo presente.

Desde aquel período místico religioso será necesario esperar hasta el siglo XIX, en el que se produce una verdadera revolución en el campo de la cirugía, en especial durante la guerra civil de los Estados Unidos de América. Pero es en el siglo XX, cuando se produce un desarrollo impresionante de la higiene en salud pública, anestesia en cirugía, vacunas, antibióticos y medios de diagnósticos y tratamiento. La medicina pasa, entonces, de ser arte para constituirse en ciencia. Este paso sucede con la aplicación estricta de la metodología científica en la investigación médica y con el nacimiento de la evaluación de los trabajos para publicación por medio del peer review (o revisión profesional por pares), con miras a mejorar la calidad y a mantener los estándares. Últimamente, aparece la medicina basada en la evidencia, que utiliza «el trabajo de miles de investigadores voluntarios de todas partes del mundo generando un proceso riguroso y sistemático de revisión de las intervenciones en salud, para facilitar la toma de decisiones que enfrentan los profesionales de la salud, los pacientes, los responsables de la formulación de políticas de salud y otros interesados, de acuerdo con los principios de la medicina basada en la evidencia»6. Uno de sus métodos es la utilización de metaanálisis, que busca determinar los desvíos en relación con la «normalidad» en términos de «significación estadística» de los resultados de cada investigación relacionada, con el promedio de los muchos resultados de las similares investigaciones, en conjunto. Mordechai Shani en su artículo The future world of medicine (El mundo futuro de la medicina)7 presenta diversos escenarios o tendencias, con similar metodología a la usada en este ensayo.

ASPECTOS DEMOGRÁFICOS

La mortalidad infantil sufrió una reducción drástica durante la historia humana, y con ello, entre otros factores, la expectativa de vida subió en consecuencia.

Año

Expectativa de vida en años

2000 a.C.

18

500 d.C.

22

1400

> 33

1790

36

1850

41

1900

50

1946

67

1991

76

2020 en los países más desarrollados

> 80

2020 en los países menos desarrollados

< 60

Esta tendencia se espera que vaya en aumento, en especial en los países menos desarrollados, lográndose de esta manera una equiparación cada vez mayor entre todos los países.

Este resultado, sumado al desarrollo de los medios de diagnóstico y tratamiento durante los siglos XX y XXI, han encarecido marcadamente el costo de la atención médica y el cuidado de las personas mayores, con enfermedades crónicas y aun sin ellas, pero que tienen dependencia y soledad.

EL DESARROLLO TECNOLÓGICO

Siguiendo la tendencia actual, se esperan mayores cambios tecnológicos con una aceleración notable. Ya se están implementando tecnologías tales como el uso de robots, inteligencia artificial, medicina de «taller mecánico» con repuestos cubiertos de células madre para evitar los rechazos, generación de órganos en laboratorios, medicina de minidiagnóstico (por teléfonos inteligentes o vía correo electrónico) y medicina de nanotratamiento celular. También la introducción de mayores políticas sanitarias de traslado de pacientes y programas, del hospital al centro comunitario y al domicilio de las personas.

Con seguridad, se extenderá la difusión de información hasta niveles insospechados, junto con un aumento enorme del llamado consumismo en salud. La variedad de vacunas será tan amplia que exigirá una política sanitaria bastante compleja.

LA NANOTECNOLOGÍA

Minirrobots (de tamaño menor de 1 milímetro) con cámaras e instrumentos diagnósticos y quirúrgicos ingresarán en las células, canales y tubos del organismo, embriones humanos y parásitos microscópicos.

LA INGENIERÍA GENÉTICA

Se producirán órganos para trasplantes con tejidos celulares adaptables a todo tipo de receptor y se imprimirán en impresoras 3D. También esta tecnología se empleará para la modificación de virus y preparación de vacunas y tratamientos. Según el físico Michio Kaku8, los principales órganos vitales del cuerpo humano crecerán en el laboratorio y estarán listos para cualquier operación.

Un proyecto del Manufacturing Engineering Centre de la Cardiff University sostiene que, «mediante el método de la inversión del proceso de ingeniería habitual, en vez de utilizar un diseño para conseguir un producto, se utiliza el producto para hacer el diseño y reproducirlo. En nuestro caso, se parte de un producto acabado, el cuerpo humano, para crear otros artificiales que puedan ser duplicados cuantas veces sea necesario»9.

MICRO Y MACROCIRUGÍA

La cirugía seguirá desarrollándose con ayuda de la robótica y será cada vez más exacta y menos peligrosa. El mismo Michio Kaku piensa que los cirujanos y, en general, los creadores podrán visualizar en computación sus operaciones y detectar los defectos antes de su ejecución10.

Como consecuencia de los adelantos en los tratamientos y de la cirugía poco invasiva las hospitalizaciones cada vez serán más breves. Imagen cedida por Pixabay.

HOSPITALIZACIONES

Como consecuencia de los adelantos en los tratamientos y de la cirugía poco invasiva de órganos, fracturas y traumatismos en general, las hospitalizaciones serán muy breves, a veces de unas pocas horas, y con ello se reducirán los grandes peligros de las infecciones nosocomiales y los altos costos correspondientes de las hospitalizaciones en las instituciones médicas.

Recientemente se publicó un artículo sobre «Cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento de fracturas tóracolumbares»11, en el que se afirma que ese tipo de cirugía también reducirá el número de complicaciones y, consecuentemente, se acortarán las hospitalizaciones. Es de destacar que los accidentes de tránsito y sus traumas concomitantes se reducirán significativamente con el uso de vehículos de transporte autónomos.

ENFERMEDADES CRÓNICAS

Es difícil pronosticar el futuro de las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, el cáncer en todas sus formas, las degenerativas y las metabólicas, las demencias, párkinson, alzhéimer, etc., debido a que los adelantos fisiopatológicos de sus mecanismos y tratamientosson tan espectaculares en los principales centros de investigaciones médicas, que es de esperar muy pronto cambios de estrategia en el tratamiento de las mismas. No hace mucho que el número de muertes y complicaciones por enfermedades cardiovasculares, que eran las principales, pasó a ser más bajo que el de las de cáncer. No obstante, se espera que las depresiones y demencias vayan en aumento, lo mismo que los accidentes cerebrovasculares.

En cuanto a la pérdida de la visión, «los científicos han desarrollado un implante de retina que puede restaurar la visión perdida en ratas y planean probar el procedimiento en humanos a finales de este año [por 2020]. El implante, que convierte la luz en una señal eléctrica que estimula las neuronas de la retina, podría dar esperanza a millones de personas que experimentan degeneración de la retina»12.

Es esperable que en un futuro próximo se logre el tratamiento preventivo del envejecimiento y la obesidad, el tratamiento agresivo de los accidentes cerebrovasculares, y las enfermedades de Parkinson, de Alzheimer y las lesiones de médula espinal, con la reparación de los nervios. Recientemente, se ha logrado un gran adelanto en la reparación de los nervios periféricos. Así, por ejemplo, «investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh han fabricado una especie de guía nerviosa biodegradable, un tubo de polímero, que está relleno de proteínas promotoras del crecimiento, capaz de regenerar largas secciones de nervios dañados, sin la necesidad de trasplantar células madre o el nervio de un donante»13.

GENÉTICA

En el año 2003, el Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano (NHGRI), el Departamento de Energía (DOE) y el Consorcio Internacional para la Secuenciación del Genoma Humano anunciaron la terminación exitosa del Proyecto Genoma Humano14.

La Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en su artículo «El bien y el mal, socios de laboratorio. Terapia con genes, la medicina que viene», sostiene que la genética «será la terapia del futuro cercano. Así como la generación de nuestros padres cambió radicalmente con el uso de antibióticos, la de las próximas generaciones se revolucionará con una medicina que ya no va de la mano de la farmacia, sino del laboratorio. Que no necesita pastillas, sino puros genes. […] Existen ensayos y terapias para muchas enfermedades. Tantas como las dudas e interrogantes éticas frente al tema […] con el hecho de poder saber a qué enfermedades está uno predispuesto, cuáles son sus debilidades, etc. […] ¿Qué tal si el seguro de salud no le da cobertura o le cobra mucho, mucho más caro? ¿Qué pasaría si una empresa antes de contratar un profesional le hace un test para saber qué «contiene» y qué problemas le puede traer por licencias futuras o limitaciones? ¿Qué sucedería con el valor de los seguros de vida, si las compañías pudieran acceder a la información genética de sus pacientes? […]»15.

En pediatría, por ejemplo, se generalizará el uso de la genética para el tratamiento de enfermedades genéticas, y en oncología, para la modificación tipológica de los tumores, a los efectos de hacerlos menos agresivos. En el Congreso Chileno de Obesidad 2020, se presentó un posible tratamiento futuro de la obesidad y de la diabetes tipo II: »por una terapia potencial para la obesidad sería el trasplante de células grasas HUMBLES (similar a la grasa parda humana), células grasas blancas humanas que han sido modificadas genéticamente»16.

NUEVAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Periódicamente aparecen nuevas enfermedades infecciosas, por mutación de agentes, entre otros, bacterianos o virales conocidos, producidos en laboratorio, o zoonosis. El ser humano está en permanente contacto con esos agentes y con animales, y es natural su interacción patológica. La experiencia con la COVID-19 es muy clara. Es evidente que la gravedad dependerá de muchos imponderables. El mundo médico deberá estar en permanente vigilancia epidemiológica para responder oportunamente.

NEUROCIENCIA

Cada vez es más grande la interacción entre la neurología, la psiquiatría, la psicología y la neurocirugía. Esa interacción irá modificando las concepciones fisiológicas y, en consecuencia, las terapéuticas.

«¿De qué tratan los nuevos videomicroscopios con imágenes en alta definición y por qué los médicos cirujanos creen que podrían revolucionar sus salas de operación?» Es lo que se pregunta Denise Grady el 15 de enero de 2018, en el artículo «El futuro de las intervenciones cerebrales es en 3D». «Otros cirujanos que lo han probado predicen que cambiará la forma en que se llevan a cabo y se enseñan muchas intervenciones cerebrales y de columna.»17

Otro tema apasionante, y para algunos temeroso, se refiere a los implantes de chips en el cerebro para lograr comunicación entre este órgano y computadoras u otros dispositivos. Se trata de una comunicación en ambos sentidos, para recibir impulsos, conocimientos, registros y todo tipo de inimaginables cosas; pueden referirse a tratamientos médicos o a intervenciones en la conducta humana. «Neuralink Corporation es una empresa de neurotecnología especializada en el desarrollo de interfaces cerebro-computadora, implantables, también conocidos como Brain-Machine Interfaces o BMI, fundada por Elon Musk. Actualmente se encuentra desarrollando un dispositivo capaz de tratar pacientes que sufran discapacidades causadas por desórdenes neurológicos mediante estimulación cerebral directa. Y, según declaraciones de Musk, la tecnología desarrollada por Neuralink busca, a la larga, lograr una simbiosis total con la inteligencia artificial18

INTELIGENCIA ARTIFICIAL EN MEDICINA

El desarrollo de los algoritmos en la computación y el avance de las generaciones de estas máquinas ha generado que estas lleguen a tener razonamientos lógicos y, con el uso del conocimiento en la memoria, se acerquen al cerebro humano y, por situaciones, lo supere. «Cuando la computadora Deep Blue le ganó una partida de ajedrez al gran maestro Kaspárov, ¿demostró ser más inteligente? ¿O simplemente se valió de una mayor capacidad de cálculo?»19 Deep Blue fue una supercomputadora desarrollada por IBM para jugar al ajedrez. En 1996, venció en una de las partidas contra el campeón del mundo Garri Kaspárov.

Uno de los problemas de estas supercomputadoras es que utilizan demasiada energía, sin embargo, en el año 2008, se logró reemplazar a los transistores por los memristores20, que son dispositivos electrónicos que, entre muchas ventajas, reducen mucho ese uso energético.

INTELIGENCIA ARTIFICIAL – IA Por Ernesto Kahan©, febrero de 2020

Escultura Inteligencia Artificial, de Ernesto Kahan, julio de 2020

Escultura Inteligencia Artificial, de Ernesto Kahan, julio de 2020

La programación inteligente de los sueños
en «Un mundo feliz»
y la perfección del hombre
en fuerza, exactitud y rapidez.

Nuestras manos y el mirar…
Los misterios develados
en interconexiones lógicas
el bio y las geométricas plataformas.

¡Ah, y las tan complejas ecuaciones,
resueltas a la velocidad de los electrones,
para el reemplazo sin dolor y sin elección,
del humano accionar!

Su medicina… Gobernar…
Su justicia inequívoca… Seguridad.
Las inmejorables sinfonías
El arte universal…

Robótica medicinal,
jueces, maestros,
diseñadores y hacedores de ciudades,
poetas, pintores…

Los humanos estarán asalariados para el nada hacer y disfrutar.
¿Sin contradicción? ¿En Un mundo feliz?
Aldous Huxley, el autor de Un mundo feliz (Brave New World)
¿Lo aceptarán los robots? ¿Hasta cuándo? ¿Y la entropía?

COMUNICACIÓN

En los últimos años, se ha desarrollado inmensamente la comunicación entre médicos, entre médicos y pacientes, entre pacientes y la literatura médica, y entre las organizaciones médicas y los miembros de las mismas. En los países y lugares donde aún no se ha llegado a un desarrollo en la comunicación como el descrito, se espera que lo hagan rápidamente.

Con los pacientes, en muchos países avanzados, ya se hacen por internet muchos servicios (citaciones, derivaciones, pedidos de medicamentos a las farmacias, lectura de resultado de análisis clínicos, exámenes de imágenes de ultrasonido, rayos X, tomografías, resonancia magnética…). Los enfermos o sus familiares pueden estar en contacto por video en internet, todos los días las 24 horas del día, con el médico tratante, cuando está disponible o siempre con un médico virtual u otro que funcione de turno para responder consultas. Lo mismo será aplicado a la enseñanza de la medicina, al instaurar tutores virtuales permanentes y métodos de enseñanza en total simulación tridimensional y virtual.

Muchas o todas esas actividades pueden efectuarse con los teléfonos inteligentes o smartphones. También con el uso de estos teléfonos se puede hacer monitoreo físico y mental de enfermos. Lógicamente, estos usos crecerán exponencialmente en un futuro cercano. Las conferencias internacionales a distancia ya se efectúan, vía video simultáneo o diferido entre médicos en congresos o en interconsultas para una «segunda opinión». Durante la pandemia de coronavirus COVID-19, se hizo muy popular el encuentro colectivo usando programas y app de videollamadas y reuniones virtuales (como Zoom y similares). También entre médicos y estudiantes o miembros del equipo de trabajo.

En la investigación epidemiológica, la relativamente nueva experiencia de redes internacionales, en internet, de epidemiólogos o expertos en las distintas especialidades médicas es una modalidad que soluciona muchos inconvenientes. Tales como los existentes en zonas no muy pobladas o cuando se trata de investigar aspectos relacionados con enfermedades raras, ya que, en ambas situaciones, se requieren tamaños de muestra de estudio mucho más grandes que las que se pueden lograr sin las redes.

Personalmente, tuve la oportunidad en Israel de contribuir al desarrollo de dos redes, una de médicos de familia y otra de pediatras. En ambas se logró hacer muchos estudios epidemiológicos de alcance científico importante. También en este aspecto el incremento de tales redes será una realidad en el futuro.

La entrega de medicamentos por medio de máquinas de despacho, a domicilio o por medio del uso de drones ya se ha propuesto. El mayor inconveniente para ello es encontrar una salida a los potenciales problemas de tipo legal. La computación en prácticamente todo el mundo ya ha revolucionado la recolección y archivo de datos de todo tipo.

En lo que respecta a las historias clínicas de los pacientes en forma digital, ya son una realidad en la mayoría de los centros médicos importantes del orbe.

Con seguridad, el desarrollo de una historia clínica completa totalmente computarizada, con un alcance muy amplio y con acceso desde diferentes niveles y centros médicos, mediante el uso de claves y con respeto de la privacidad de los pacientes y sin violación del llamado «secreto médico», ya está avanzado y será implementado rápidamente en todos los sistemas de salud.

Otra historia clínica en desarrollo, que espera ser implementada en un futuro cercano, será una tarjeta magnética que tendrá los datos de identidad y clínicos reducidos, que servirán a las personas para presentar durante situaciones de emergencia o en casos de derrumbes o terremotos, para búsqueda de personas desaparecidas.

La tecnología para la inserción de datos de identidad en chips dérmicos ya existe. Obviamente, este asunto es y será muy discutido, desde el punto de vista legal y ético.

TRATAMIENTO DEL ENVEJECIMIENTO HUMANO

En un reciente artículo titulado «El lento avance hacia tratamientos para el envejecimiento humano» se comenta que «el estudio en modelos animales ha ayudado a comprender algunos mecanismos del envejecimiento y a crear fármacos que aún están por ser ensayados en humanos». En ese mismo artículo se cita que «el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento de Estados Unidos advierte que, aunque algunos estudios indican que la restricción calórica puede tener beneficios para la salud en humanos, no existen datos que demuestren su vínculo con la longevidad. Algunas medidas para prolongar nuestra vida parecen prometedoras, pero nada es concluyente. No obstante, una revisión reciente sobre los estudios en torno al incremento de la longevidad y de los años de vida saludables publicado en la revista Nature, sugiere que hay indicios de que los primeros éxitos pueden estar cerca»21.

Posiblemente en los próximos años se alcanzará una expectativa de vida promedio, superior a los 100 años. Imagen cortesía de Claudia Peters.

Se están estudiando con cierta esperanza, genes y medicamentos como, la metformina (usada para tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2), la rapamicina y otros, que demostraron aumentar la longitud de vida en ratas y que podrían tener efectos útiles para combatir el envejecimiento en humanos.

La problemática de la soledad está en el aislamiento de las personas mayores dependientes o no, con falta de memoria necesaria para la realización de controles y toma de medicamentos. Otro aspecto peligroso son las frecuentes caídas, a las que están expuestos los adultos mayores.

El contacto telefónico o por video con los familiares y otras personas, y muchas otras inimaginables tareas relacionadas con el aislamiento de las personas mayores, se solucionarán con el uso de robots provistos de inteligencia artificial.

EL PACIENTE DEL FUTURO

Según un reciente artículo de Albert J. Jovell, de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona, los cambios sociales durante el siglo XXI se traducirán en un nuevo modelo de paciente más informado y con mayores expectativas con respecto a la sanidad y a la salud22.

En otra reciente comunicación se sostiene que «el paradigma en medicina está cambiando. Este cambio pone al paciente en el centro, y lo supone comprometido y protagonista de su cuidado. Las herramientas informáticas de telemedicina contribuyen a este empoderamiento del paciente, responden a su necesidad de información y lo transforman en un agente activo de su propio cuidado»23.

«El paciente del futuro será móvil, según un estudio realizado por The Valley» reza una noticia publicada en septiembre de 201924. En el estudio se afirma que «el sector de la salud está inmerso en un proceso de transformación hacia la medicina de las 4P: predictiva, preventiva, personalizada y participativa». Las posibles tecnologías para esos propósitos enumerados en ese artículo son: «Internet como fuente de consulta para temas relacionados con la salud. Wearables de monitorización de la actividad física y la salud mental en tiempo real. Analíticas en remoto. Dispositivos con sensores que analizan las constantes vitales. Espejos inteligentes con sistemas de cámaras que detectan si se padece alguna enfermedad. Dispositivos de prueba múltiple (respiración, saliva, sangre y orina) de autodiagnóstico».

Ante este panorama, el médico del futuro deberá estar preparado en consecuencia.

EL MÉDICO DEL FUTURO

Alberto Lifshitz sostiene que «más que imaginar al médico del futuro como totalmente deshumanizado, mecanizado y tecnificado, creo que habrá de destacar precisamente por sus cualidades humanitarias, como contrapeso a la frialdad de los instrumentos con los que interactuará el paciente»25.

Es evidente que el médico deberá estar preparado para adecuarse a las preguntas inteligentes y bien informadas de los nuevos modelos de pacientes, y todo a la luz de los signos detectados con las máquinas remotas o no, y a los síntomas sentidos e interpretados por el paciente.

La enseñanza de la medicina seguirá sufriendo cambios revolucionarios. Mi padre, que nació en 1909, estudió anatomía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, durante dos años completos (un año de anatomía intensiva sobre los cuatro tomos del libro de texto de L. Testut y A. Latarjet, y al año siguiente anatomía topográfica). Yo, que nací en 1940, estudié anatomía en la misma Facultad con un texto de compendio durante solo un año completo y en la misma institución. En la actualidad se estudia en tres cuatrimestres y simultáneamente con otras materias.

Los materiales de estudios cambiaron totalmente. Mi padre solo con textos y dibujos, yo con transparencias fotografiadas superpuestas y hoy día con muñecos perfectos y proyecciones de calidad superior. Recuerdo haber entrado en una habitación en la Universidad de Florida, donde, al apagar la luz, todo el cuarto se transformó en un oído externo y medio. Obviamente, la organización de materias, funcionalidad e interacción entre todos los factores, se deberá adecuar permanentemente a las necesidades de la evolución de la medicina.

TENDENCIAS ORGANIZATIVAS, FUNCIONALES Y DE COSTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Las instituciones de salud sufrirán cambios drásticos para poder atender las necesidades de la población, intentando evitar riesgos de contagios y peligros.

Debido a la expectativa de vida –que aumentará significativamente– habrá muchas más salas o departamentos de geriatría para la atención de enfermos de edades cercanas a los cien años y por patologías relacionadas, como los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades degenerativas. Casi con seguridad, tanto el párkinson como el alzhéimer tendrán tratamientos efectivos. Es probable que esas salas estén en edificios separados de los establecimientos hospitalarios generales.

Es evidente que aumentará la necesidad de servicios de rehabilitación posquirúrgica ambulatoria o en internaciones muy cortas.

Los sistemas de cirugía seguirán aumentando su robotización y tecnificación con equipamiento sofisticado de diagnóstico y guía de los procedimientos quirúrgicos; incluidos los ensayos virtuales para anticipar problemas durante las operaciones reales.

Por todo lo expuesto, el costo de los servicios de salud seguirá aumentando y, por otro lado, según un informe de la Organización Mundial de la Salud, «los países deben invertir en atención primaria de salud al menos un 1 % adicional de su PIB para eliminar las deficiencias de cobertura flagrantes»26. En el mismo informe se aclara que «si la situación avanza como hasta ahora, hasta 5.000 millones de personas no tendrán acceso a atención sanitaria en 2030».

Es difícil entonces imaginar cómo los países podrán afrontar con sus presupuestos destinados a salud todas las necesidades inmediatas y futuras.

Actualmente, los propios seguros de salud son insuficientes en la mayoría de las naciones. Siendo que la salud es un derecho indiscutible para la sociedad moderna, habrá una urgente necesidad de redefinir el concepto de seguro universal e igualitario. Obviamente, el costo es un gran problema porque no se debe parar la evolución tecnológica. En general, los recursos financieros son insuficientes.

Entre las posibles soluciones se sugiere establecer una medicina solidaria en forma de seguro universal de salud donde aún no existe. Lo que es la realidad en la mayoría de los países. La solidaridad social tiene como principio que quienes tienen más riqueza económica financien proporcionalmente a quienes tienen menos.

La utilización racional de los recursos es otra de las estrategias, pero siempre y cuando no se busque racionalizar la escasez.

De todos modos, será necesario establecer nuevas prioridades en función de las capacidades médicas y las necesidades de la población. Este es un tema altamente controvertido pero inexorablemente necesario.

ASPECTOS ÉTICOS

La mayor parte de los aspectos analizados en este capítulo tiene connotaciones éticas. Pero ¿qué es la ética médica? Según el diccionario Definición ABC, «es aquella rama de la ética que se ocupa de promover los principios éticos que regulan la actividad de la medicina para que siempre prevalezca una actuación correcta de los profesionales de la salud en relación a los pacientes que tratan»27.

Manuscrito bizantino del siglo XI en el que está escrito el Juramento hipocrático en forma de cruz. Fuente: Biblioteca Vaticana.

La ética médica es muy reconocida, puesto que, universalmente, los médicos se adhieren al Juramento hipocrático, que fue pronunciado por Hipócrates, el llamado padre de la medicina, en la isla de Cos (en la Grecia actual) hace 2.500 años.

Actualmente los fundamentos de la ética médica figuran en el Código internacional de ética médica, que es el documento que establece las bases para el comportamiento de profesionales de medicina en todo el mundo. La Asociación Médica Mundial es el organismo que propugnó esta serie de normas, originadas en el año 1949 y enmendadas en distintos congresos en los años 1968 y 198328.

«Sin embargo, la ética médica cambia conforme cambia la sociedad y su brújula moral.»29 Y efectivamente los nuevos cambios que generan la evolución de la medicina han de requerir adecuaciones de la ética médica.

En el año 1986, ante el peligro de guerra nuclear por la existencia de armas genocidas y la tremenda pobreza en muchas partes del mundo, publiqué en la revista The Lancet un llamado para agregar al Juramento hipocrático: «Prometo, para proteger el bienestar del ser humano, nunca utilizar la energía nuclear con fines destructivos y dedicaré mi vida como médico a luchar contra las enfermedades, la pobreza, la ignorancia y la guerra nuclear. [I pledge, in order to protect the welfare of the human being, never to use nuclear energy for destructive purposes and I shall devote my life as a physician to fight against disease, poverty, ignorance, and nuclear war]»30.

Con posterioridad, en mayo de 2020, publiqué el Decálogo del buen médico, una publicación de la Real Academia Europea de Doctores (RAED), que transcribimos a continuación:

«Ernesto Kahan, académico de honor de la Real Academia Europea de Doctores-Barcelona 1914 (RAED), elabora un decálogo del buen médico en estos tiempos de pandemia y después de haber recibido de la Universidad de Tel Aviv el diploma al reconocimiento y el título de emérito tras 46 años de servicio. «Mis pensamientos adquieren forma de legados y testamentos, en especial para mis alumnos a quienes amo profundamente. Es precisamente su existencia la que me impulsa a escribir el presente mensaje, que es el resultado de toda una vida dedicada a la salud de los pueblos y el humanismo desde la profesión médica», señala: «Desde Hipócrates, es reconocido que el médico tiene un compromiso con a) el nivel de conocimientos aceptados en cada época, b) las ineludibles habilidades para su ejercicio profesional, y c) las actitudes y valores necesarios para cumplir su cometido de ayudar al paciente. Usando mis concepciones científicas, humanistas y ético-filosóficas me propuse hacer un decálogo con mis consejos para el médico moderno, que incluya las principales obligaciones para lograr un óptimo desarrollo en su profesión».

Decálogo de Kahan:

1. Actualizar los conocimientos. En lo posible y dada la enorme cantidad de datos y descubrimientos que a diario se producen, el médico debe desarrollar una conducta en la que todos los días, o casi todos, se enriquezca con algo nuevo y trascendente. Eso implica tener una metodología que le permita evaluar qué es lo nuevo y qué lo trascendente. Afortunadamente se han desarrollado criterios para esa evaluación y hoy se la conoce como la medicina basada en la evidencia (MBE). Es demostrable que muchas veces este procedimiento es equivocado, puesto que la experiencia, tanto del susodicho médico, como la del colega, son muy limitadas en número de casos, los libros casi siempre están desactualizados y los artículos en revistas médicas pueden estar influenciados por errores sistemáticos. La solución, ante aquellos interrogantes, se pueden encontrar en la MBE y a ella remito al médico para que encuentre una forma fácil de consultar y entender su correspondiente proceso y metodología. El estar actualizado es un deber que surge de la responsabilidad profesional. Para ello, además, el médico cuenta hoy con muchas facilidades de educación médica continuada. Los responsables del ejercicio de la medicina deben proveer al médico de ese tipo de educación. Hoy día se están desarrollando e implementando mecanismos de evaluación del conocimiento del médico y regulaciones para su reacreditación; mas es el propio médico el que debe conocer los límites de su conocimiento y ser sincero consigo mismo y el paciente.

2. Asumir responsabilidad profesional y social. Esta responsabilidad está en total correspondencia con la misión del médico, la cual consiste en proteger la salud y defender la vida de sus pacientes, sin que ninguna barrera ideológica, racial, de sexo, étnica, nacional, religiosa, etc. lo impida. La responsabilidad profesional se entiende, en nuestros días, como la aplicación de los conocimientos y habilidades existentes para conseguir la prevención de la enfermedad en sus tres niveles: primario, secundario y terciario. La prevención primaria, que debe tener lugar cuando aún la enfermedad no ha aparecido, tiene como objetivo la remoción de los factores de riesgo; la prevención secundaria, que es la que se debe hacer cuando la enfermedad se encuentra en estado inaparente (no hay signos y síntomas clínicos) y tiene por objetivo la detección precoz de las enfermedades mediante pruebas de tamizaje; la prevención terciaria se hace cuando la enfermedad ya está en su curso clínico, y con el propósito de evitar las complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. La responsabilidad social es muy compleja y está relacionada con los factores sociales, económicos, militares (guerra), culturales, de violencia y ecológicos que afectan a la salud o a la vida de las poblaciones. Obviamente, estos aspectos están imbricados con las políticas de las sociedades y sus gobiernos.

3. Prepararse para tener habilidades y herramientas apropiadas para hacer una evaluación eficiente del problema del paciente. Establecer prioridades. Hacer un examen físico y anamnesis competentes. Identificar problemas ocultos. Realizar registros completos y eficientes. Hacer un plan de tratamiento y seguimiento de los pacientes en prevención primaria, secundaria y terciaria.

4. Dedicarse al paciente y hacer de él su principal preocupación. Esa dedicación está ligada a la confianza que fue depositada en el médico por el paciente. El médico que no pueda ejercer esa dedicación deberá comunicarse con el paciente y explicarle la situación.

5. Comunicarse con habilidad y respeto con el paciente en lenguaje claro y con compasión y paciencia; dando respuestas directas en lo que respecta a su problema, opciones para el apropiado seguimiento y tratamiento y aconsejando en aspectos de promoción y prevención. Lo mismo, con la familia del paciente, con el personal del servicio médico y con los colegas.

6. Planificar y organizar su práctica médica. Esta función la deberá realizar sea cual fuese su práctica, individual o colectiva y en privado o institucionalmente. Básicamente debe incluir la planificación, organización de sus actividades profesionales, la administración de los recursos disponibles y la evaluación de sus realizaciones. Con los resultados de esa evaluación deberá sacar conclusiones e implementar los cambios correspondientes.

7. Tener actitud y dedicación positivas para la docencia y la investigación médica. A. Goic, en el libro «Conversaciones con Hipócrates», dedica un importante espacio a la enseñanza de los estudiantes y dice que «es un rol educador insustituible del médico ya que la formación de los nuevos médicos se inserta en una cadena interminable de transmisión de conocimientos y habilidades de una generación a otra» y hace referencia al juramento hipocrático en lo que concierne a este aspecto. Es estimulante que las escuelas de medicina y las importantes instituciones de servicios de salud ofrezcan numerosas oportunidades para que los médicos contribuyan a la docencia. Por otro lado, la investigación médica se brinda a los médicos como un privilegio que les permite profundizar en los conocimientos de la ciencia médica. Para ello los médicos deberán aprender a dirigir investigaciones, a participar en reuniones científicas y a comunicar y publicar experiencias.

8. Tratar a los pacientes con respeto y compasión y considerando su tiempo, privacidad y recursos. Debe respetar la dignidad de los pacientes, escuchándolos y dando lugar a sus opiniones y derecho a involucrarse en el proceso de su diagnóstico y tratamiento. En el presente, dado el fácil acceso a la literatura y opiniones médicas, en especial por vía internet, el médico debe responder y dialogar con el paciente acerca de las inquietudes provocadas por sus hallazgos en referencia a sus propios problemas. La privacidad y protección de la información confidencial es un derecho inalienable del paciente. También el médico deberá cuidar su prestancia y comportamiento honorable en concordancia con las costumbres de la sociedad en que actúa.

9. Tratar a los colegas con respeto. Cada vez más el trabajo en equipo y en interacción del médico, con colegas que tienen la misma especialidad o con otros de diferente, se ha transformado en una práctica saludable y necesaria, sin la cual es casi imposible desarrollar las prevenciones primaria, secundaria y terciaria de las enfermedades. En ese trabajo común e interaccionado, el mutuo respeto es esencial.

10. Ser honesto, reconociendo sus propias ventajas y limitaciones. Esa honestidad lo hará confiable y respetable en la sociedad en general y en la comunidad médica. Nada hay más reconfortante que ese reconocimiento.»

EPÍLOGO

Se supone que en el epílogo debiera cerrar la exposición, haciendo una recapitulación de lo expuesto y presentar una conclusión del tema. En cambio, he decidido reabrirla con preguntas lógicas, que son consecuencia de esta reflexión, y que presentan incertidumbres y retos.

Mucho se ha estudiado y discutido acerca de la cantidad, composición y distribución de las poblaciones, pero deberíamos, además, preguntar sobre el adecuado o ideal tamaño y características de ellas. Todo, a la luz de los modelos y pautas apropiadas para los pronósticos y objetivos socioeconómicos, políticos y de cantidad y calidad de vida. Hasta la actualidad, tanto el crecimiento como la distribución se producen naturalmente y en cierto modo anárquico.

El crecimiento del conocimiento es asintótico y, en consecuencia, es prácticamente imposible abarcarlo por todas las personas. Es urgente preguntar sobre cuáles debieran ser los criterios y bases para la enseñanza en todos los niveles, teniendo en cuenta esta situación.

La felicidad debiera ser el principal objetivo para el hombre del futuro. Por eso es necesario especular sobre la interacción entre esta y los recursos materiales de todo tipo. ¿Podremos tener una escuela para la felicidad?

La libertad se opone muchas veces al desarrollo social. ¿Cuáles debieran ser los límites aceptables que el hombre moderno deberá aceptar? La mencionada implantación de chips en el cerebro… ya está preparada por Neuralink: «Estamos diseñando el primer implante neuronal que le permitirá controlar una computadora o dispositivo móvil donde quiera que vaya»31. Creo que todo eso se encuentra a un paso de manipular la manera de pensar y actuar de los seres humanos.

Otras cuestiones para la reflexión son:

• ¿Democracia versus control político y social?

• ¿La carrera por el desarrollo individual versus una nueva forma de esclavitud autogenerada?

• Los valores de cambio, como el dinero, ¿deberán ser reemplazados por mecanismos de distribución de servicios y recursos materiales más igualitarios?

• En general, los valores morales y sociales ¿estarán y podrán ser más humanizados?

• ¿Dónde y cuándo los niños o jóvenes deben iniciar los estudios para ser profesionales de la medicina? ¿Tendrá la llamada vocación un rol en eso?

• ¿Cómo y quiénes fijarán las prioridades para cuidados y tratamientos médicos?

El futuro ya somos los presentes habitantes del planeta, por ello fervientemente invito a que asumamos la responsabilidad social, generacional e histórica y seamos parte activa en la discusión de estos temas existenciales.

Miro al futuro, a la vida, a la felicidad, a la carrera para el llamado éxito, a los valores tales como libertad y conocimiento… y no dudo de que nos encontramos en una etapa crucial de la civilización, en la que el humanismo es esencial para que se pueda continuar con el desarrollo positivo.

Notas al pie de página:

1. Fururología
2. Vreeman RC, Carroll AE. Medical myths. BMJ (Clinical research ed.) 2007; 335 (7633): 1288-9.
3. LCI Education Foundation.
4. Andy Freire. ¿Cuánto dura el conocimiento? La Nación, 21 de agosto de 2015.
5. Rilind Elezaj. How technology has changed the world of medicine. Geosptaiolworld.net, 22 de octubre de 2018.
6. Medicina basada en hechos.
7. Shani M. The future world of medicine. Isr Med Assoc J 1999 Sep; 1 (1): 1-3.
8. Entrevista con el físico Michio Kaku. El futuro se inventa en los laboratorios. El Mundo, Ciencia, 25 de mayo de 2010.
9. Los futuros cirujanos se entrenarán en cuerpos artificiales. Noticias de la Ciencia y la Tecnología, 13 de marzo de 2002.
10. Ídem nota 9.
11. Alfredo Guiroy et al. Cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento de fracturas tóracolumbares. Rev Argent Neuroc 2019; 33 (3): 52-5.
12. Scientists have created an artificial retina implant that could restore vision to million. Impact Lab, January 18, 2020.
13. El tubo que regenera los nervios dañados. ABC, 22 de enero de 2020.
14. NIH, USA. 2003, Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano (NHGRI)
15. Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina. El bien y el mal, socios de laboratorio. Terapia con genes, la medicina que viene.
16. Congreso Chileno de Obesidad. Edición XXII. Chile, 21-22 de agosto de 2020.
17. Denise Grady. El futuro de las intervenciones cerebrales es en 3D. The New York Times, 15 de enero de 2018.
18. Neuralink
19. Inteligencia artificial en medicina. Health Tech Spain
20. Qué es un memristor
21. Daniel Mediavilla. El lento avance hacia tratamientos para el envejecimiento humano. El País, 7 de agosto de 2019.
22. Jovell AJ. El paciente del siglo XXI. Anales Sis San Navarra 2006; 29: supl. 3.
23. Daniel Luna. El futuro de la medicina: cambios y desafíos para tener en cuenta. Blogs BID (Banco Interamericano de Desarrollo), 10 de agosto de 2020.
24. El paciente del futuro será móvil, según un estudio realizado por The Valley. DM. El Dentista Moderno, 19 de septiembre de 2019.
25. Alberto Lifshitz. El médico del futuro (Editorial). Med Int Méx 2018 mayo-junio; 34 (3): 357-8.
26. OMS, Comunicado de prensa. Ginebra/Nueva York, 22 de septiembre de 2019.
27. Qué es Ética médica. DefinicionABC.
28. El Código Internacional de Ética Médica, fundamentos.
29. ¿Qué es la ética médica y cómo ha evolucionado?
30. Kahan E. Israel The Hippocratic Oath and the threat of nuclear war. The Lancet 1986; V327 (8491): 1201-2.
31. Breakthrough Technology for the Brain. Véase Neuralink

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